Varios antropólogos (1) coinciden en sus apreciaciones alrededor de las escuelas, tendencias y desarrollos de la "Antropología Médica" (2) que incidieron en América Latina.

Especialmente en la obra "Medicine, Magic and Religión" (Rivers, 1924) que emprende el estudio del dominio médico de una forma sistemática en relación con la cultura y la organización social, se sitúa el inicio de la antropología médica y en consecuencia su gran influencia en América Latina. Rivers demostró como las prácticas médicas de los pueblos no-occidentales eran coherentes con las creencias médicas y la visión del mundo en que se fundamentaban; resaltando que las creencias médicas debían interpretarse como verdaderas teorías.

Así pues, la magia y la brujería adquirieron gran interés etnográfico a partir de 1924 y entre estos dos temas quedó incluida la "medicina primitiva", de tal manera que la medicina, la religión y la magia se pensaron como un todo. Tendencia posiblemente influenciada por las ideas de Comte que dominaron el discurso etnológico de las ciencias sociales hasta las primeras décadas del siglo XX bajo su esquema evolucionista para explicar el conocimiento: "ley de la evolución intelectual de la humanidad o ley de los tres estados" (Comte, 1995: 17-34) El conocimiento habría pasado por tres estados sucesivos y jerárquicos: teológico, metafísico y positivo; el último, que tanto ayudó a racionalizar, estaría caracterizado por el predominio de la ciencia. No es gratuito que al estado positivo lo llamara también "real" (Comte, 1995: 27); los otros, por exclusión, serian estados "irreales". No es difícil extender el argumento para afirmar que sólo Occidente con su espíritu positivo tendría algún sentido de realidad.

Este discurso llamado por Feyerabend (1985:87) la visión "ptoloméica de la etnología", colocó al "pensamiento primitivo" en una posición inferior y subordinada con respecto al que se consideró el pensamiento abstracto por antonomasia: la ciencia. El pensamiento primitivo se consideró como una abstracción inicial mal desarrollada y se colocó al principio de la escala de la condición humana que empezaría con la abstracción elemental, la primitiva, y terminaría con la abstracción total, la científica.

Es evidente que el hegemonismo evolucionista (3) es punto de partida de la antropología y no su resultado (Fabian, 1983: l04), puesto que adoptar un punto de vista sobre las relaciones entre las sociedades -entre nosotros y la alteridad- es también un acto político.

Al final de la década del veinte se presenta un mayor interés por los temas de cultura y personalidad y en la década del treinta existe una gran influencia de Clements (1932) conocido por los estudios comparativos que lo llevaron a establecer cinco categorías en que podrían clasificarse los conceptos de causación de las enfermedades presentes en las sociedades tradicionales: brujería, ruptura de tabú, intrusión de objetos, intrusión de espíritus y perdida del alma. Su obra, que puede con razón calificarse de reduccionista y etnocéntrica ( Ibáñez -Novion, 1983), es sin embargo un primer intento de interpretar la enfermedad en términos cognoscitivos ( Wellin, 1977).

En el año 1939 la Escuela de Chicago centró sus estudios en el análisis de problemas psiquiátricos incluyendo la variable urbanización con énfasis en los aspectos sociales de los trastornos mentales y en particular la influencia del medio social y cultural en la distribución de la enfermedad mental.

En la década de los 40 entre los autores más sobresalientes que contribuyeron a ampliar la orientación sociocultural implementada por Rivers se halla Ackerknecht (1942, 1942ª, 1946, 1949, 1958, 1971) quien planteaba que debía hablarse de muchos sistemas médicos primitivos, cada uno marcado por su definición cultural. Se centra en el estudio de los atributos funcionales que las creencias médicas tienen en el sistema total de creencias culturales, o "configuraciones" como él las llamaba siguiendo a Benedict (1934). A partir de 1942 se desarrollaron en el mundo una serie de estudios internacionales de salud pública apoyados por la Organización Mundial de la Salud O.M.S., con el propósito de exportar la tecnología y el conocimiento médico llamado "Occidental" a los pueblos "primitivos" (4) ; pero el fracaso de estos programas llevó a que a finales de la década del cuarenta se procurara un reenfoque, dándose un mayor desarrollo a la "Antropología Médica".

A quien corresponde el aporte fundamental en el campo de la aplicación de la antropología médica a la salud pública es a Benjamín D. Paul en la década de los cincuenta (1955) de tal manera que su obra "Health, culture, and community" se convierte en un clásico de la antropología aplicada. Sus esfuerzos por conceptualizar la dinámica de la medicina en la cultura, abrieron sin duda un amplio campo de trabajo en torno al cambio cultural, y a la posibilidad de planificar la intervención de los programas de salud y prever sus efectos (Wellin, 1977). Es dentro de esta misma orientación aplicada en la que se inscriben las primeras obras de George M. Foster (1952), Richard N. Adams (1952) y Gonzalo Aguirre Beltrán(1955), que tanta influencia tendrían en los inicios de la antropología médica en Colombia.

La orientación de la antropología médica de gran impacto en la década de los 60 es la promovida por Stevan Polgar mediante su publicación "Evolution and the Ills of Mankind" (1964) donde intenta articular el análisis de variables biológicas y ambientales. A partir de la interpretación de la enfermedad como producto de complejas relaciones ecológicas, se intentan reconstruir los principales cambios ocurridos en las enfermedades humanas a lo largo de cinco grandes períodos de la historia evolutiva: caza y recolección, aldeas fijas y producción de alimentos, ciudades pre-industriales, ciudades industriales, y el presente estadio.

Pero es Alexander Alland, Jr. con su libro "Adaptation in Cultural Evolution: An Approach to Medical Anthropology" (1970) quien hace la más significativa contribución al desarrollo de la orientación de Stevan Polgar, Alland muestra que también es importante identificar los comportamientos -no necesariamente del campo etnomédico- que inciden significativamente en el nivel de salud de la población, y que pueden explicar su permanencia en un medio ecológico particular, así como su viabilidad cultural y su potencial adaptativo.

Estos autores consolidan el campo de reflexión de la antropología médica que da importancia al análisis de los factores biológicos, demográficos y socioculturales que afectan la incidencia, prevalencia y evolución de las enfermedades humanas, y a los efectos de la enfermedad sobre la cultura y la organización social.

Al interior de esta orientación sociocultural se centraron los esfuerzos en abordar temas como el concepto de salud y enfermedad, la "imagen del cuerpo", las concepciones etiológicas de la enfermedad, las técnicas diagnósticas y terapéuticas, y la formación, status y función de los practicantes médicos en las diversas sociedades. También hubo un creciente interés por los enfoques sociológicos sobre el comportamiento ante la salud y la enfermedad, la definición social del enfermo, y la demanda y utilización de los servicios médicos (Freidson,1961; Zola,1972; Chrisman,1977), así como en torno a los problemas de la articulación de sistemas médicos diferentes en la atención de salud (Rubel, 1979). El estudio de taxonomías médicas vernáculas fue otro campo de interés (Frake 1961; Berlín, et.Al, 1969), así como el de la reflexión en torno al concepto de eficacia (Levi-Strauss 1968, Young 1976, Kleinman 1980, Kleinman y Sung 1979, Moerman 1979).

Murdock (1978) y sus colaboradores con su división de "teorías de causación natural" y las "teorías de causación sobrenatural: mística, animística y mágica", o el de Foster (1976), y Foster y Anderson (1978), con su clasificación de los sistemas médicos en "personalísticos" y "naturalísticos", continuaron el trabajo iniciado por Clements sobre la clasificación transcultural de teorías de la enfermedad y nociones etiológicas.

Otro enfoque comparativo diferente es el utilizado por Fabrega (1975) que orienta su análisis no hacia la categorización de las creencias médicas a la manera de Foster y Murdock, sino hacia la forma como las creencias son usadas para obtener tratamientos en un episodio concreto de enfermedad. Por este camino, piensa Fabrega, es posible descubrir una "gramática social" de la enfermedad, que permita definir mejor su naturaleza transcultural.

Leininger (1978) recalcó en los aspectos aplicados de la antropología médica, y su noción de "enfermería transcultural", o el del surgimiento de lo que algunos autores empezaron a denominar como "antropología clínica". Esta última se asocia con las obras de autores como Good (1981), Eisenberg (1977), Engel (1977), Kleinman (1980), Eisenberg y Kleinman (1981), y constituye sin duda, para la época, uno de los desarrollos más novedosos dentro de la orientación sociocultural de la antropología médica. Como bien lo ha señalado Young y Garro (1982), lo que separa el trabajo de estos antropólogos de los anteriores enfoques cognoscitivos en el estudio de la enfermedad (como el de Frake, l961) es la necesidad de interpretar las declaraciones de un informante en el contexto de su experiencia personal de enfermo, y la atención que debe ponerse a la manera como sus declaraciones cambian a lo largo del tiempo según las circunstancias.

Esta antropología clínica aplicada, o "antropología de la enfermedad sentida", como otros prefieren llamarla (Young y Garro, 1982), tiene como meta lograr incluir en un amplio contexto bio-sicosocial el modelo biomédico característico de la práctica clínica occidental. Busca mejorar la eficacia de la práctica clínica, mediante un proceso que incluye el análisis del modelo de explicación de la enfermedad del paciente en un episodio específico de enfermedad, su comparación con el modelo de explicación del médico, la identificación de posibles problemas e incompatibilidades, y finalmente la "negociación" de un plan de tratamiento adecuado en ese particular contexto biomédico y sicosocial (Phillips, 1985). Dentro de esta misma orientación, varios autores propusieron modelos formales para analizar cómo se toman las decisiones durante los episodios de enfermedad (Young y Garro, 1982; Kroeger, 1983; Stoner, 1985).

La "Antropología médica" en las postrimerías de la década de los setenta, parte de unos principios más respetuosos, y sobre todo de la aceptación de los sistemas cognitivos populares (5), siguiendo la decisión de la Organización Mundial de la Salud que opta por cambiar su estrategia de rechazo frente a los modelos tradicionales de salud y a su abierta persecución -a veces-, por el diseño de una estrategia de la atención en la salud para la población mundial, con el ánimo de llegar al año 2000 con una adecuada cobertura de atención: la Atención Primaria en Salud -A.P.S.-

Viraje que coincidió con la inclusión de la China a la O.N.U y la constatación realizada por la O.M.S. sobre los éxitos alcanzados por éste País en coberturas y logros en el campo de la salud en 20 años de implementación de un sistema heterodoxo de servicios (6); que además de vincular la biomedicina, incluía médicos descalzos, cirugías con anestesia acupuntural, botiquines de productos vegetales, jardines con plantas medicinales, lecturas históricas sobre salud, ejercicios corporales, y nutrición, entre otros (Losoya, 1991). Incidieron también, las luchas de grupos tribales africanos para liberarse de la colonización europea, con gran énfasis en la defensa de la autonomía y la etnicidad (7), que giró en torno a la medicina tradicional.

Se creó el programa de Promoción y Desarrollo de las medicinas tradicionales (Losoya, 1991; O.M.S. 1978, 1989), donde se solicitó a los gobiernos adscritos que en sus programas nacionales tuvieran en cuenta las prácticas de salud diferentes a las biomédicas, con el propósito de ampliar las coberturas al mayor número de grupos diversos culturalmente y evitar los conflictos interculturales. El desarrollo de esta política imprimió un avance en los estudios antropológicos sobre los procesos de salud y enfermedad y dejó en evidencia los conflictos entre los saberes médicos generados por la diversidad de historias y concepciones sobre el cuerpo humano, la salud y la enfermedad.

No obstante la intención de una aproximación a los otros saberes, se mantuvieron los espacios de exclusión construidos a través de la tradición Occidental -sobre todo desde el siglo XIX- que han permitido demarcar como singular, como necesaria y como inevitable la forma de conocer que ha ido construyendo la ciencia (8), y oponerla a otras formas de conocer. En el proceso de demarcación y construcción de fronteras se acrecentaron las actitudes hegemónicas y las relaciones de poder que han sostenido el discurso colonial, pasado y contemporáneo.

En esta perspectiva el cientificismo biológico incidió en la lectura excluyente (9) que el personal multidisciplinario de salud hizo de la diversidad de saberes y prácticas curativas tradicionales, al empeñarse en la tarea asignada. Con sus análisis contribuyeron a una visión parcial porque abordaron sus estrategias curativas aisladas y fuera de contexto, se tuvieron en cuenta los aspectos biológicos del ser humano, minimizando el interés por la naturaleza psíquica, social, cultural y económica, en un sólo propósito de descubrir matices de ciencia que permitieran incorporar las destrezas en un corpus teórico práctico de la medicina facultativa.

Esto en una especie de búsqueda de lo verdadero, de lo asimilable a la verdad (10) , haciendo eco a los conceptos centrales de la ciencia: verdad y control, que han sido duramente cuestionados desde una perspectiva ético-política porque han sido impuestos en el marco de un proyecto hegemónico y globalizador y porque atentan contra la diferencia.

La biomedicina interpreta siempre los signos y los síntomas en relación con sus conocimientos acerca del modo de acción del organismo, de su estructura y funcionamiento; es decir, la Anatomía y Fisiología (Coe, 1984). No trata con el hombre enfermo, sino con los procesos fisiológicos que ocurren dentro del organismo sobre todo cuando se ha establecido mediante el diagnóstico que se trata de un "caso", de una "enfermedad". En consecuencia, sólo le interesan las prácticas curativas de los otros saberes, mientras que para éstos los recursos vegetales, animales y minerales no son más importantes que el poder de la parafernalia ritual en el proceso de restauración de la normalidad individual y grupal.

Para Occidente la verificación del conocimiento generado por su aparato cognitivo ha constituido el principal requisito de legitimidad -aunque esta situación ha cambiado en la postmodernidad- y diferencia lo que es admisible de lo que no es admisible; en otras palabras, las limitaciones al saber operan como filtros a la autoridad del discurso (Lyotard, 1994: 40), establecen mecanismos de control.

De esta manera, uno de los efectos de la verdad es el "control" sobre lo que se produce. A través del ejercicio de la verdad se ejerce un control totalizante que involucra todas las esferas humanas, incluso aquellas que desbordan los límites estrictos del conocimiento.

De hecho, para la ciencia occidental ciertos saberes no son legítimos porque no son admisibles, porque el conocimiento que producen no se adecúa a los estándares establecidos por la ciencia. Y es allí, entonces, en el entramado inextricable entre saber, poder y verdad, en donde el ejercicio hegemónico y excluyente de Occidente ha encontrado su mejor albergue. Porque la existencia de la verdad presupone la existencia del error, de la equivocación, de la falsedad.

Occidente ha demostrado con creces, aunque en este dogmatismo no está nada sólo, que su adherencia a la verdad -su verdad- presupone la equivocación de todas las posiciones distintas. Es más, no sólo muchas sociedades creen que otras sociedades que no comparten su visión del mundo están abiertamente equivocadas, sino que consideran lo mismo de su propio pasado (Gellner, 1983). Sin embargo, cada forma de conocer establece límites a lo que produce y establece, entonces, sus propias formas de legitimidad.

Con el argumento de un trabajo interdisciplinario y una tendencia a la especialización por la antropología, el Antropólogo dedicó "más atención hacia otras ciencias que hacia otras ramas dentro de la propia Antropología" (Llobera, J., 1980:15). Situación evidente en los préstamos teóricos a los que hace referencia Canguilhem (1982) y presentes en diferentes trabajos. Casos concretos son el uso de preconceptos como: salud-enfermedad y anormalidad-normalidad, connotando principios biomédicos que vehiculizan valores ideológicos para el análisis de otros saberes y prácticas curativas.

Problemática que se hace más evidente si se retoma la afirmación hoy pertinente de Prat, Pujadas y Comelles (1980:46).

"Lo que en algunas culturas cae dentro de la categoría de salud, en otras pertenece a la esfera de la enfermedad. Cada grupo humano posee, además, su propia percepción de lo que es la enfermedad y las definiciones que de ella se dan, no son necesariamente coincidentes. Podría decirse que la enfermedad es fundamentalmente, un modo de clasificar un conjunto, de hechos significativos en una cultura y que no dependen de las condiciones objetivas desde la perspectiva médico-científica".

A las cosmovisiones de los grupos que norman las actividades sociales y culturales de los individuos obedecen las concepciones sobre salud y enfermedad; han desarrollado sus propios sistemas de conocimiento que van desde la "prevención", reconocimiento, control y tratamiento de las enfermedades; es por esto la gran importancia que tiene la cultura en lo explicativo y es la justificación de la existencia de la "Antropología Médica".

"Antropología Médica" que en su denominación en un sentido general es parcial, porque su reflexión abarca la enfermedad en la diversidad sociocultural del mundo contemporáneo, "de plus, la maladie est pour lui -Marc Augé- le lieu par excellence où se rejoignent la perception individuelle et les représentations symboliques ou sociales" (Augé 1986, citado por Massé, 1995 :19), y no la medicina que es un campo bien definido en las sociedades occidentales, y no tanto en las sociedades que no lo son como lo plantea Augé (1986).

El término "antropología médica" se ha institucionalizado acuñado por la literatura antropológica británica y americana con un sesgo hacia lo biológico. Es deseable hablar de una antropología de la enfermedad como lo propone la antropología francesa (Augé, 1986; Laplantine, 1986; Fainzang, 1989) (11), o una antropología de la salud y la enfermedad para abordar los saberes y prácticas curativas en la diversidad sociocultural asociado a las dimensiones sociales -sickness- y culturales -illness- de la enfermedad, y los factores socioculturales que inciden en el desarrollo de las enfermedades -incluída la dimensión disease- y en sus prácticas del tratamiento y cuidado ( Valero, 2003 :44).

Como lo dice Gilles Bibeau (2004: 60) lo deseable es una antropología que permita el encuentro de la biología, la cultura y la sociedad, para estudiar, por ejemplo, las enfermedades en la evolución humana, las variaciones en las tasas de prevalencia de enfermedades como malaria, la tripanosomiasis y el VIH, el impacto de los cambios tecnológicos, de las modificaciones del medio ambiente y de las presiones demográficas sobre la distribución de las enfermedades, las relaciones entre desigualdad socio-económica, el medio físico y el perfil de salud, las relaciones entre la nutrición, crecimiento y la patología, entre otros temas.

Esta posibilidad de una antropología del encuentro es más sugerente todavía porque pone en el centro de interés de la antropología los diferentes interrogantes que generan las problemáticas de enfermedad en las sociedades, lo cual comparto con Gaines (1988).

La investigación por antropólogos sobre la problemática de la salud y la enfermedad en Colombia se intensificó en los últimos 20 años: Desarrollos investigativos regionales y nacionales por instituciones universitarias fortaleciendo grupos regionales; diversidad de problemáticas y de enfoques particularizados en los procesos de investigación funcionalistas, estructuralistas, marxistas, sistémicos, históricos, constructivistas, eclécticos y empíricos; variadas estrategias de relación entre investigados e investigadores -desde estudios etnográficos clásicos hasta estudios solicitados y contratados por las comunidades indígenas para fortalecer sus procesos de identidad y salud, hasta experiencias que cuentan con "nativos" coinvestigadores, o aquellas donde la dirección de los procesos de investigación se traza en conjunto con grupos comunitarios e instituciones de salud-; experiencias interdisciplinarias de investigación con la participación de personal médico, enfermeras, psicólogos, comunicadores sociales, lingüistas, trabajadores sociales y otros -en algunos casos estas experiencias se han irradiado hacia la formación de recursos humanos por fuera de la carrera de Antropología, especialmente carreras del campo de la salud-; apertura de nuevos frentes de acción entre las instituciones que prestan servicios y relación con grupos internacionales que trabajan en el campo con propósitos de intercambio de experiencias, asesorías, capacitación, organización de eventos; participación en la adopción de políticas de investigación -se ha logrado concertar con instancias oficiales el respaldo a los procesos de investigación hacia culturas médicas alternativas y tradicionales-; presencia de investigaciones desarrolladas por extranjeros, no sólo investigaciones de postgrado sino de procesos de varios años, reconocidos por su relevancia a escala internacional- entre estos investigadores se encuentran Schultes, los esposos Hugh Jones, Ann Osborn, Jean Langdon, Michael Taussig, Joanne Rappaport, Patrice Bidou, Robinson Scott, Franz Faust, Kaj Arhem, Renata Lipotsky, Y. Takei, y Cristopher Abel-.

En Colombia varios textos dan cuenta del desarrollo de la antropología en los estudios sobre la salud y la enfermedad, las ediciones y escritos de Arocha y Friedemann (1979 y 1984 ), los balances de Jimeno (1989), los compendios de etnografía colombiana del ICAN (1987) y Correa (1993) que abordan sólo grupos étnicos, el Catálogo bibliográfico "Una década de producción antropológica en Colombia 1980-1990", coordinado por Wartenberg (1990), "El estado del arte de la investigación sobre las culturas de la salud en el sur-oeste colombiano" (Portela, 1998) y "Reflexiones en salud: una aproximación desde la antropología" (Suárez, 2001).

La comprensión de la salud y enfermedad, de finales y principios de milenio, ha obligado a considerar el entrecruzamiento de procesos globales que se dinamizan con la estructuración de mercados transnacionales, de naciones que desdibujan su identidad como estados -y por ende transforman su responsabilidad hacia los procesos de salud- generando procesos que cobran importancia por la capacidad de modular localmente las condiciones de vida. En Colombia, ha sido notoria la rápida transformación de los procesos identitarios y las dificultades para la convivencia de las diferencias, lo cual se evidencia en los registros de morbimortalidad, presentando un reto para las formas usuales de comprender y programar servicios asistenciales, preventivos o de promoción de salud.

Adquiere un interés relevante la dinámica del sistema biomédico y su relación con otros sistemas médicos así como las influencias de las políticas regionales, y la recopilación de análisis y estrategias que los diferentes grupos han producido frente a las nuevas condiciones de vida y detectar las áreas problemáticas que se presentan como puntos ciegos. Si bien es cierto que no es posible predecir las investigaciones que podrían aportar resultados que afecten positivamente la vida social, tampoco es viable adelantar investigaciones que desconozcan estos componentes que están actuando sobre la construcción actual de la realidad social.

Las temáticas sobre las que versan los estudios más recientes dan cuenta de un gran interés en los códigos-representaciones de los procesos de salud y enfermedad; sistemas, modelos o culturas de la salud tradicionales y populares -urbanas o rurales-, y en ocasiones estudios sobre la interacción entre estos sistemas, modelos o culturas; impacto de cambio cultural en procesos de salud y enfermedad; sobre relaciones con otros sistemas culturales o niveles sociales o procesos sociales; construcciones interétnicas e interculturales informales; desarrollo de modalidades de atención en salud alternativos a los oficiales; perfiles epidemiológicos en grupos étnicos; proyectos de intervención directa sobre comunidades; estudios sobre terapéuticas específicas -tales como etnobotánica-, y desarrollo de procesos metodológicos de investigación para poblaciones urbanas o etnias, entre otros.

Investigaciones desarrolladas bajo un sin-número de enfoques, que entre los más frecuentes podemos citar: el micro sociológico centrado en la integración cultural; la independencia conceptual del área de salud-enfermedad y el énfasis en las articulaciones culturales; el privilegio teórico en la causalidad cultural; una visión dicotómica de los sistemas médicos "tradicional" y "científico"; el saber médico tradicional como objeto de investigación excluido de otros sistemas; priorización en poblaciones rurales, sobre todo de grupos étnicos, y más recientemente de la población urbana "marginal" como sujeto de estudio.

Existe una gran producción con énfasis en la descripción y acumulación de datos etnográficos sin la rigurosidad exigida para un análisis interpretativo, por la ausencia de una claridad teórica y metodológica en el soporte de las investigaciones; el trabajo con roles sociales y no con sujetos sociales; la producción de conocimiento y su análisis sobre la relación terapéuta paciente es descontextualizada de los procesos políticos-ideológicos más amplios.

En la mayoría de las descripciones se han olvidado los contextos económico, político, e ideológico, y cuando ha habido un marco teórico referencial este no ha sido articulado a la descripción y análisis de los datos, quedando dicho marco como una retórica vacía, como un hecho declarativo abstracto.

Los enfoques se han dado a través de estudios de caso, en pequeñas comunidades rurales y urbanas, dirigidos a los rituales y parafernalia como la dimensión fundamental del entendimiento del proceso salud-enfermedad, y del aporte de la antropología. Son escasos los estudios históricos, y en particular los relacionados con la deconstrucción histórico crítica de las categorías y las prácticas hegemónicas y no hegemónicas, de problemas sociales fundamentales como la drogadicción, el alcoholismo y los desórdenes del comportamiento, y apenas se empieza a pensar en la problemática de la enfermedad asociada a los fenómenos de violencia y desplazamiento forzado.

Todavía no se constituyen en objeto de estudio antropológico los sistemas de atención a la salud con su historia, estructura y funcionamiento, como tampoco las políticas sociales. Las especialidades se alejan del campo disciplinar y se acercan a otras disciplinas en función de la problemática; la profesionalización -académica universitaria- e institucionalización -aplicación en el sector salud- que impone competencias y reificaciones de las potencialidades y los roles concretos de las disciplinas, afirmando cada vez más la perspectiva de una antropología aplicada a la clínica.

La concepción de las relaciones sociales como relaciones interpersonales, y el énfasis que se hace en la enfermedad desde su significado cultural, son los dos problemas teóricos que se evidencian en esta revisión panorámica.No se aprecia que la relación terapéuta-persona enferma se estructura desde relaciones de poder, entre las que deben incluirse: clase, género, adscripción a grupos socioculturales, opacando la estructuración política del significado en la práctica médica-clínica; estructuración que se hace desde relaciones emergentes de líneas institucionales de poder y otras, construidas a través de las distintas políticas sociales y, en particular, desde las derivadas de la organización global de los servicios de atención a la salud.

Se conciben como relaciones interpersonales en un marco general de intercambio "recíproco" a través del ordenamiento institucional. En esta visión los médicos y personas enfermas se encuentran como "iguales", siendo las personas quienes en definitiva "deciden" si siguen o no las indicaciones médicas.

La relación queda así planteada como un sistema social balanceado y automantenido.

El énfasis en el significado cultural de la enfermedad definida como un texto simbólico que debe ser leído a profundidad para captar los sentidos que encierra, deja en evidencia la necesidad de reconocer que hay diferencias semánticas y de significaciones entre médicos y pacientes, y en este sentido se aporta a la biomedicina al contribuir con una metodología para explorar y resolver los problemas de relación con los pacientes, con las poblaciones en la educación en salud, del cumplimiento de tratamientos, y negociación de alianzas terapéuticas.

Pero por los procesos de producción de sentidos culturales no se indaga, hay despreocupación por las dimensiones ideológicas que atraviesan los sistemas de significados, las construcciones ideológicas que distinguen realidades políticas y económicas; las "culturas" no se sitúan en los contextos históricos, económicos y políticos. Se sigue privilegiando teóricamente la determinación cultural de las prácticas, en este caso, las relacionadas con la salud y la enfermedad.

El abordar el problema de la enfermedad bajo el sesgo cultural deriva en dos tendencias: una, convertir a la antropología en objeto de cuestionamiento ideológico y epistemológico, al considerar que el sujeto y las formas de vida humanas sólo pueden ser analizadas y explicadas por la cultura; no se acoge y propicia un diálogo con los conocimientos del contínuo avance de las teorías biológicas "explicativas" de la subjetividad, la sociedad, la cultura, la genética, el SIDA, la alcoholización, y ciertas enfermedades mentales, que tienen su centro analítico y explicativo en condiciones biológicas -genéticas- de grupos étnicos y sociales; y la otra, fortalecer el modelo médico hegemónico, la medicalización de la enfermedad, y el viejo rol de auxiliar -intermediaria- (12) de la antropología, donde se han hecho requerimientos culturalistas al antropólogo por parte de instituciones médicas, en cuanto a la inclusión de " módulos", " materias" u otras orientaciones de estudio en los planes curriculares de las facultades de medicina o escuelas de salud pública, y se ha solicitado su participación en equipos de salud para desempeñar el rol de "traductor cultural"; es decir, consolida un sesgo clínico en la propuesta teórica y práctica de la antropología médica.

Unos antropólogos y una antropología acrítica del paradigma biomédico termina por autocolocarse como mediadora en la resolución de los potenciales conflictos, en traductora, en explicadora, con el riesgo de reducirse a una lista de recetas para fortalecer la práctica médica frente a "otros". La potencialidad de la disciplina, queda limitada a prácticas reificadas, como recetas. El resultado no sólo es la reificación de la enfermedad y el sufrimiento humano, sino de la antropología de la salud y la enfermedad como herramienta sanitaria, y, en algunos casos, como sofisticado instrumento de "sensibilización cultural" en los currículos médicos.

En esta perspectiva dos aspectos problemáticos se instauran en un sujeto social que los reproduce: uno, el pensar que sólo a través de la descripción y análisis de las prácticas médicas se resuelve la relación sujeto-cultura; y el otro, que no obstante considerar la experiencia antropológica como construcción de conocimiento, se vea, además, como subjetividad en confrontación con el positivismo.

Este balance lleva a reforzar los siguientes aspectos conceptuales: a). La salud-enfermedad como problemática compleja y como núcleo clave de la vida social, donde se reconoce que los procesos de salud-enfermedad emergen de condiciones socioeconómicas, políticas, y además son objeto de la construcción de saberes y prácticas de los conjuntos sociales, incluídos los "especialistas" de los diferentes saberes, que posibilitan su definición, su reconocimiento, así como las formas organizadas de atención; b). Las especificidades de las dimensiones psicológica y biológica con sus relaciones, los procesos de construcción social, los procesos socioeconómicos y políticos histórico-concretos que tienen que ver con la estructura y las particularidades de una sociedad; y la necesidad de incluir los conceptos de poder y de relaciones de poder que permitan explicar la construcción de formas de interpretación, codificación y problematización de la vida social.

En este orden de ideas el marco analítico debe cuestionar y aislar las formulaciones abstractas e idealizadas sobre las entidades sociales -ejemplo: comunidad, etnia-, y centrarse en problematizar aspectos de la cotidianeidad sobre los cuales se propone algún tipo de control social y específico. No es sólo generar un marco conceptual crítico para las categorías biologicistas de salud-enfermedad, sino, al mismo tiempo, captar el carácter, la función y el impacto global en las vidas y formas de vida de los sujetos.

Desde estas relaciones y estos procesos, recuperar como acción central las prácticas sociales; definir los sujetos activos, posibilitando en su conceptualización un proceso de recuperación de sus saberes y prácticas, donde el punto de partida para ese conocimiento sea justamente la propia actividad de los sujetos; para ello trascender el individuo hacia unidades como familia-grupo doméstico, grupos de trabajo, redes de parentesco o solidaridad, unidades residenciales; así, como en unidades de nivel macro como categorías ocupacionales, estratos-clases sociales (Portela, 2002:23).

Suspender la pretensión de abarcar la totalidad de la sociedad examinada y prestar especial atención a las fracturas, las contradicciones, los aspectos inexplicados, las múltiples perspectivas sobre los hechos, recrear esa multiplicidad en el texto ofreciendo la multivocalidad de las manifestaciones encontradas, transcribiendo diálogos o reproduciendo el carácter dialógico de la construcción de interpretaciones. Ello impone incluir el análisis de las determinaciones y sobredeterminaciones de la propia práctica en los procesos en estudio. Implica, a su vez, el posicionamiento del investigador como parte activa-receptiva de un proceso de interacción social más amplio. El problema sigue siendo lograr un proceso de permanente ida y vuelta entre teoría y práctica, desde la recuperación crítica del saber y la experiencia histórica de los conjuntos sociales, a la construcción de nuevas categorías de análisis y, por tanto, de nuevas formas de práctica social.

Lo deseable en el mundo de las sociedades contemporáneas es la posibilidad del encuentro de los saberes académicos y las voces históricas, para pensar el proceso de salud-enfermedad como un proceso de bio-política, donde lo biológico y lo socio-cultural se constituya en un tejido al servicio de la interpretación de la problemática de las sociedades en relación con la enfermedad. Donde se acepte a diversidad de tradiciones históricas bajo el reconocimiento que no son universales sino contingentes -es decir, histórica y culturalmente situadas -, donde la "espiritualidad" indígena -por ejemplo- respete el "imperativo científico" y sus puntos de vista, y viceversa bajo condiciones de negociación que lo permitan (sensu Gnecco, 1999) . Los distintos conocimientos históricos pueden encontrarse y comunicarse pero sabiendo que el homogenismo es un fantasma presente y que todas las sociedades humanas tienen la misma edad (13) (Fabián, 1983:159).

Notas:

(*)El texto se configura en diálogo con los aportes de Loboguerrero (1988) y Gnecco (1999), que se registran en las notas a pie de página.

(1) Ver a Valero, 2003; Loboguerrero, Xochitl, 1988; Menéndez, 1985; y De Miguel, Jesús M. 1980.

(2) El término "antropología médica" comienza a utilizarse al comienzo de la década de los sesenta (Scotch, 1963).

(3) Malinowski (1985) introduce una postura anticolonial en la diferenciación de los sistemas de conocimiento, al sugerir que la magia, la ciencia y la religión coexisten en todas las culturas, independientemente de sus niveles de desarrollo. En tal sentido, la ciencia no es patrimonio exclusivo de Occidente ni es posible establecer un esquema evolucionista de los sistemas de conocimiento. Idea desarrollada más tarde por Levi-Strauss, (1982) al indicar que el pensamiento primitivo no es ciencia subdesarrollada sino un sistema de conocimiento tan abstracto como la ciencia y coexistente con ella; mostró el pensamiento primitivo y el pensamiento Occidental no como representación de los extremos de un continuum sino como formas diferentes de acercarse al mismo objetivo: conocer (Gnecco, 1999)

(4) El discurso de Occidente ha contribuído a la reproducción de un colonialismo ausente, sin necesidad de dominación física directa, pero más vasto, más terrible y más efectivo que los viejos regímenes coloniales. Sobre la historia del progreso, del desarrollo, de la civilización, Occidente ha edificado la dominación de un sistema de producción histórico -Occidental- sobre los demás, de tal manera que el discurso temporal usado por Occidente para localizar el tiempo de los demás es un discurso distanciado que ha producido tiempos e historias marginados y colonizados por el tiempo y por la historia occidentales. Discurso que ha tipologizado la temporalidad y ha creado categorías como "salvaje", "primitivo", "tribal", "mítico", no resultado de la antropología sino preconceptos que la sustentaron (Fabian, 1983).

(5) Desde el siglo XIX el avance colonial de Occidente le delegó a la antropología, una disciplina entonces embrionaria, el papel de tratar con las diferencias culturales -la alteridad-. Aunque los usos coloniales de la antropología fueron claramente instrumentales, el hecho es que la disciplina se fue distanciando paulatinamente de su función como herramienta colonial y comenzó a construir su especificidad disciplinaria sobre el entendimiento y la preservación de la alteridad, abandonando gradualmente su actitud hegemónica para reconocer el pluralismo cultural. Buena parte de la praxis disciplinaria continuó siendo colonialista hasta hace unas tres décadas y en algunos casos lo es aún todavía. Sin embargo, la reflexión iniciada desde los años 70 sobre la relación antropología-colonialismo (Asad, 1991; Leclerq, 1973; Friedman, 2004) ha creado un nivel de conciencia en el que la emancipación no solo ha sido programática sino parcialmente realizada.

(6) Lo global es traducido -se vuelve híbrido-, comentado, anexado a prácticas locales que le otorgan a los fenómenos culturales especificidades bien diferenciadas, una de las razones según Appadurai (1996) para que la globalización que vive el mundo contemporáneo no sea la historia de la homogenización cultural.

(7) Muy a su pesar, el sistema de producción de conocimiento de Occidente co-existe con otros y en estos se gesta el enfrentamiento al homogenismo, que es resistido de manera efectiva por movimientos contra-culturales que afirman la diferencia, esta es la otra razón según Appadurai (1996) para una no-historia de homogenización. Esta nota y la anterior ponen de manifiesto la existencia de procesos de resistencia e hibridación, y que no obstante la globalización postmoderna, persiste la heterogeneidad cultural (Gnecco, 1999)

(8)El valor epistémico, moral, político y económico del aparato cognitivo de Occidente ha sido tradicionalmente medido por el éxito de la sociedad que lo ha engendrado, a través de un cuestionable argumento que legitíma la hegemonía de Occidente:"[...] únicamente esta clase de sociedad puede mantener vivos a tantos habitantes como ha llegado a tener la humanidad en crecimiento y, por lo tanto, evitar una lucha realmente feroz por la supervivencia; ella sola puede mantenernos los niveles de vida a que nos hemos acostumbrado; dicha sociedad, en mayor medida que sus predecesoras, favorece probablemente una organización social liberal y tolerante" (Gellner, 1983: 195).

(9) Se generó una práctica hegemónica y excluyente, actitud que ha sustentado el argumento político en contra del discurso científico. Este se ha deslegitimado por su asociación con prácticas políticas hegemónicas y totalitarias. Feyerabend ha mostrado como la función liberadora inicial de la ciencia, desde la Ilustración, dio pronto paso a su uso tiránico y dogmático: "En aquel tiempo (siglos XVII a XIX) la ciencia era un poder liberador, no porque hubiera encontrado la verdad o el método correcto (aunque sus defensores pensaran que éste era el motivo) sino porque ponía un límite al influjo de otras ideologías y con ello dejaba al individuo espacio para pensar [...] Nada en la ciencia ni en ninguna otra ideología hacen de ellas de por sí algo liberador. Las ideologías pueden degenerar y convertirse en religiones dogmáticas. Este proceso de degeneración comienza en el instante mismo en que tienen éxito; se convierten en dogmas en cuanto la oposición queda anulada; su triunfo es, a la vez; el comienzo de su decadencia" (Feyerabend,1985: 60-61).

(10) La verdad tiene para Occidente un significado muy específico, y se relaciona directamente con el propósito racionalista que domina el orden burgués desde la Ilustración: la "verdad", que es el encuentro de lo que existe detrás de lo oculto. Como ha mostrado Gadamer (1992:53-54), el concepto griego de verdad, aletheia, significa desocultación. Desocultación: sueño de la razón liberadora, sueño de Occidente -Este es, justamente, el metarelato liberador y emancipador de la ciencia a que se refirió Lyotard (1994:63-71)-. Esta significación de la verdad pretendió universalizarse por su asociación con el proyecto globalizador. La "verdad" de Occidente/ciencia se difundió -y, en muchas ocasiones, se impuso- por medio del vehículo al que está unida, ésto es, el vehículo del capitalismo y de los principios liberales de la libertad, de la democracia y de la tolerancia. Por esa razón la difusión de la "verdad" de Occidente adoptó la forma de una cruzada moderna, una cruzada liberadora. (Gnecco, 1999)

(11) Es una propuesta más seductora porque evidencia la intención de unir lo separado por la visión cartesiana sobre el cuerpo humano; es decir, unir el cuerpo material con el cuerpo espiritual, situación que entonces lleva a preguntar ¿Ante tal complejidad de una realidad y abordaje holístico, vale la pena considerar la posibilidad de mantener la idea de la especialidad como subdisciplina de la antropología médica, intención que la ha llevado a cierto aislamiento?

(12) En este marco, la antropología es requerida sólo en los casos en que no puede operar una "tecnología superior", no para cuestiones relativas al núcleo problemático de la medicina, sino para mediar en el encuentro médico-paciente, para legitimar o establecer credibilidad en el mismo. Visto en mayor profundidad, este es un rol de auxiliar subordinado, o a lo sumo, de opositor leal y legal dentro del mismo terreno y con las mismas reglas de juego.

(13) Aunque se trate de "edades" situacionales, no de "edades" esenciales, lo cual no implica una identidad temporal, la construcción de un tiempo único que equivaldría a un tiempo de apropiación. La contemporaneidad del encuentro de múltiples conocimientos históricos supone el enfrentamiento de tiempos divergentes aunque situados en un momento de tiempo compartido, un tiempo que permita la comunicación (sensu Gnecco, 1999)

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