Más que recordar las diferentes experiencias de colaboración y complementariedad entre epidemiología y antropología (1), es importante explorar aquellas relaciones que puedan contribuir -desde las localidades y regiones- con una reflexión que de cuenta de las problemáticas de salud-enfermedad que incorpore las diversas representaciones sobre los procesos de salud y enfermedad de las personas -sujetos de salud- (ámbito urbano y rural), hacia la definición de necesidades de salud, y búsqueda de medios adecuados para cubrirlas.

El equipo de investigación de Corin, Bibeau, et. Al (1990:17) al analizar los estudios epidemiológicos de “Orientations, Gouvernement du Québec” del año 1989 realizados bajo cuatro determinantes de la salud: a) sistema de servicios, b) ambiente psíquico económico y social, c) hábitos de vida, y d) biología, resaltaron la forma en que se relacionaron los hábitos de vida con las condiciones socioeconómicas y la calidad del medio donde se desarrollaban los problemas, y cómo la acción de estas múltiples causas conducían a la inequidad en el seno de la población donde el mayor factor que la explicaba eran los niveles socioeconómicos de las personas.

De igual manera remarcaban cómo el tipo de aproximación realizado a la problemática de la salud iba más allá de lo estrictamente epidemiológico porque reconocían la importancia de los factores macroscópicos del contexto en la producción de problemas de salud en interacción compleja entre varias categorías de variables. Pero la sorpresa fue grande cuando a la hora de revisar la operacionalización del estudio en actividades concretas, se encontró una confusión tal, que los responsables de los estudios se relegaron al modelo epidemiológico en lo especifico del análisis de necesidades y de la organización de servicios, dándose una separación entre un modelo teórico deseable y un modelo operacional aplicable.

Esto reitera la importancia de las investigaciones epidemiológicas para resaltar el conjunto de factores que intervienen en la generación de ciertos problemas de salud; pero una vez localizado el nudo del problema donde se enredan los diferentes factores que la producen, es el momento en que podrían aportar las investigaciones sociales y culturales con una mayor profundidad para desenredar las interconexiones que ligan el conjunto y una serie de fenómenos que competen en la producción del problema particular; es decir, los especialistas de las ciencias sociales están invitados a interpretar las diversas constataciones que hace la epidemiología.

La antropología podrá aportar a los estudios epidemiológicos en el develamiento del por qué se establecen las interrelaciones entre las variables -trascender su identificación- que tienden a formar un nudo problemático como una suerte de dispositivo patogénico que favorece la emergencia de ciertos problemas -en un grupo humano particular-; además de esta profundización, la antropología puede complementar la epidemiología al cambiar la dirección de la mirada del proceso que tradicionalmente ha conducido a la identificación de los problemas específicos de una comunidad humana particular.  Mirada renovada que sólo puede realizarse mediante la modificación sustancial de los modelos conceptuales prevalentes para obtener acceso al contexto sociocultural de la construcción de los problemas de salud.

Una comparación entre los procesos que siguen la epidemiología y la antropología permiten justificar esa nueva mirada y el encuentro interdisciplinario. De manera general puede decirse que la epidemiología es de orientación individual y poblacional y que la antropología es más de orientación comunitaria; que la primera toma la persona como unidad central de análisis, y con el sesgo de muestras representativas reconstituye los reagrupamientos poblacionales; y que la antropología procede de manera inversa al considerar a la comunidad como unidad central de análisis con interés en la forma como el contexto social y cultural moldea las percepciones, valores y comportamientos de las personas (Corin, Bibeau, et. Al. 1990:43). Este es el escenario donde pueden confluir las visiones y las disciplinas,  y donde se puede identificar la dinámica de intervención de los determinantes sociales de la salud y la enfermedad.

Esta aproximación es posible si se considera que la comunidad en la cual vive el individuo proporciona el cuadro dentro del cual él definirá sus problemas de salud -sistema de signos-, los modelos de explicación de las enfermedades -sistemas de sentidos-, y los criterios de evaluación de la normalidad y la gravedad de un problema de salud (Bibeau, 1993, Masse, 1995:104).

En tal sentido, el énfasis tradicional en las encuestas sociodemográficas sobre muestras de individuos, sería aquí complementada o desplazada hacia una etnografía de componentes organizacionales y estructurales de la comunidad, etnografía sobre los saberes locales que implica hablar de conocimientos, de sistemas estructurados,  regidos por lógicas especificas propias y mediatizadas a su vez por relaciones cambiantes, y con procesos de acumulación y decantación producto de la articulación con otros saberes, entendidos como “epistemologías locales” ( Bibeau, 2001), como etnomedicinas, que a la manera de espejos reflejan las profundidades de la cultura.

Si nosotros consideramos que: a) La salud de las personas, de las familias y de las poblaciones se ve afectada, por transformaciones importantes en los principales sectores de la vida colectiva, (cambios en la estructura demográfica,  modificaciones profundas del medio ambiente económico y social con un cierto número de consecuencias negativas y positivas, mutaciones en los valores culturales y en los modos de vida de grandes segmentos de la población, mutaciones con consecuencias inesperadas y realizadas en un contexto de pluralismo étnico cada vez mas afirmado y de defensa activa de los intereses de los grupos marginalizados; decrecimiento de los servicios del Estado y públicos, menor soberanía nacional y mayor interdependencia entre los Estados que son sometidos al nuevo credo de la globalización y del liberalismo económico), b) y tenemos presente las aproximaciones a las problemáticas enunciadas, nos vemos en la necesidad de considerar el proceso salud-enfermedad como muy complejo en el núcleo de la vida social, y para abordarla se necesitan estrategias para ubicarla en contexto, en una relación local-global y en sus múltiples dimensiones; es decir, en una estrategia metodológica pertinente a su complejidad.

Esta complejidad exige un bien pensar para avanzar disciplinaria e interdisciplinariamente, un bien pensar que debe iniciarse con el abandono de la tendencia a generar marcos conceptuales críticos para las categorías biologicistas de la salud y la enfermedad, porque el propósito es procurar la problematización de los aspectos de la cotidianidad sobre los cuales existe algún tipo de control social y específico, y establecer el carácter, la función y el impacto global en las vidas y formas de vida de los sujetos y con ellos. También, establecer una ruptura con formulaciones abstractas e idealizadas sobre las entidades sociales -ejemplo: comunidad, etnia, etc.-

En coherencia con estas apreciaciones hay que recuperar las prácticas sociales como la acción central, y los actores -la gente- como los sujetos activos en la cotidianidad, posibilitando en sus narraciones y primeras interpretaciones una recuperación conceptual de sus saberes y prácticas, donde el punto de partida para este conocimiento sea justamente la propia actividad de los sujetos; hasta ir trascendiendo el individuo hacia unidades como la familia o el grupo doméstico, los grupos de trabajo, las redes de parentesco o solidaridad y las unidades residenciales; así, como las unidades de nivel macro como categorías ocupacionales y estratos-clases sociales.

No es pertinente abarcar la totalidad de la sociedad examinada, pero si es importante prestar especial atención a las fracturas, las contradicciones, los aspectos inexplicados, las múltiples perspectivas sobre los hechos, y recrear esa multiplicidad en el texto incluyendo la diversidad de las manifestaciones encontradas, transcribiendo los diálogos o reproduciendo el carácter dialógico de la construcción de interpretaciones.

El propósito es la aproximación a la problemática de la salud a partir de los sujetos sociales en una relación sujeto-sujeto, desde los numerosos aspectos de la vida social que ponen en juego las relaciones entre los espacios patológicos y terapéuticos, concepciones cosmológicas, modos de organización socio-político y familiar, las maneras locales de pensar y explicar las cosas, así como las concepciones que tienen las personas sobre el cuerpo y la vida general; es decir, partiendo de los fenómenos mismos, intentando ir más allá de la explicación causal de ellos.

La ortodoxia científica, podría preguntar: ¿Por qué teniendo en cuenta la amplia área que han demarcado los estudios de la salud y la enfermedad en la diversidad cultural y la exigencia de un acompañamiento de otras disciplinas, no se precisa el concepto de salud y no se definen las disciplinas y su grado de compromiso con el proceso de aproximación y “explicación” ? Como se ha venido planteando en la presente reflexión de tendencia interpretativa, la investigación debe ser anclada en la vida social de las personas, como viven ellas, y respetar esa realidad significa hacer el mínimo de supuestos; en consecuencia con tal orientación no es pertinente partir de un diseño de investigación rígido y totalmente definido. Es importante ir a las fuentes y a los diversos discursos sobre la salud y su problemática sin una selección previa del concepto, lo que indica que se deben definir las unidades de observación con el rigor que exige la complejidad de la problemática, así como los temas de indagación para estructurar el análisis.

Esta perspectiva antropológica puede aportar a la propuesta de teoría general de la salud de Almeida Filho (2001) que implica los modos alternativos de entender respetando la complejidad de los objetos y la pluralidad de los diversos acercamientos científicos a un problema interdisciplinario, porque se edifica dentro de un enfoque de comprensión que incluye las tradiciones de sistemas sociales y culturales en contravía a una teoría unificada de la salud que es global y exclusiva en la explicación de todo lo que abarca y válida para todos los niveles y contextos.

No obstante esta opción estratégica, hay una explícita exigencia sobre el conocimiento de la naturaleza, objeto de interés y desarrollos teóricos y metodológicos de las diferentes disciplinas, así como sobre la claridad de sus límites y posibilidades para un eventual diálogo a partir de las exigencias del problema. Con seguridad se va a requerir del aporte de las subdisciplinas de la antropología, sociología, economía, política,  historia,  filosofía, biología, genética, ecología, epidemiología, anatomía y fisiología, que a la manera de  hilos conformarán un fino tejido en el seno de la compleja problemática de la salud que oficiaría como un gran telar que conduciría el tejido -marcaría la pauta-.

Así pues, los puntos de aproximación entre la antropología y la epidemiología se podrían encontrar en los siguientes criterios:

a) Una definición ampliada de la enfermedad que complemente las aproximaciones empiristas y positivistas que han conducido a que las políticas de salud se limiten a la intervención de la enfermedad en tanto que realidad biológica, porque las enfermedades además de manifestarse mediante signos clínicos, son experiencias de vida con una gran carga de significaciones, interpretaciones y explicaciones.

b) La construcción de una epidemiología que tome en consideración los acontecimientos críticos de la vida de las personas, en el contexto de la extensión y naturaleza de sus relaciones en el tejido social, las características de sus comunidades locales y todos los factores de riesgo condicionados por el medio ambiente social y cultural.

c) La construcción de una epidemiología intercultural interesada por la medida de la prevalencia y distribución de las categorías de enfermedad donde esté presente el aporte de las construcciones de salud y enfermedad de las personas, los profesionales del sector salud y los diferentes terapeutas de la diversidad de culturas de la salud. Una epidemiología que a partir de diagnósticos de salud y la construcción de perfiles epidemiológicos diferenciados por grupos socioculturales se constituya en el primer basamento para conocer los determinantes del estado de salud de las poblaciones mestizas, negras, indígenas y rom, y a partir de ellos, la toma de decisiones adecuadas para garantizar servicios de salud convenientes y eficientes según las realidades culturales y con acceso equitativo acorde a los requerimientos.

La sociedad como un todo debe garantizar que nadie quede excluido del derecho a la salud; en este sentido, y dada la situación estructural de discriminación entre grupos socioculturales, un diagnóstico diferenciado por cada uno de ellos permite objetivar la inequidad, principalmente a través de las brechas de mortalidad y de los diferentes patrones de morbi-mortalidad, constituyendo una herramienta para ejercer ese derecho.

Es comprobable que la carga genética de una población que interactúa en la posición de marginalidad según la estructura social y con sus modos de vida, configura una exposición diferencial a diversos factores de riesgo y de protección que deben ser estudiados localmente considerando una perspectiva histórica. (Ministerio de Salud de Chile, 2006).

Solo así se podrán sentar las bases para que los escenarios multiculturales del territorio colombiano y los conocimientos que allí circulan sobre los diversos temas asociados a la salud y la enfermedad, se conviertan en reales espacios e insumos de las políticas de salud en un proceso de democratización de conocimientos y de pluralización de los servicios de salud; en este caso, de acuerdo con el contenido y procedencia de los interlocutores.

Notas

(1) Conocer detalladamente las relaciones entre antropología y epidemiología puede lograrse a través de epidemiología sociocultural y desordenes psiquiátricos (Leighton, Et.Al, 1963), y de la epidemiología psiquiátrica transcultural (Murphy, 1982; Trostle 1986a, 1986b). Esto nos recuerda el interés de las tres principales escuelas de pensamiento de la epidemiología del siglo XIX por los determinantes socioculturales y el medio ambiente: la de los “epidemiólogos biologistas” con intereses en el estudio de los orígenes y desarrollos de las enfermedades en las poblaciones utilizando técnicas antropológicas de la observación participante y las entrevistas del terreno. Peter Panum (1820-1885) por ejemplo (ver Trostle, 1986a) da cuenta tal vez de la primera investigación que relaciona los métodos antropológicos con los epidemiológicos, los de la “epidemiología geográfica” que realizando comparaciones poblacionales a escala  internacional sientan las bases  de una medicina transcultural, y los de la “epidemiología sociológica” que empujan a fondo los análisis del medioambiente social; en los textos de la revista Anthropologie y Societes editada en el año de1991 tratan la importancia de la antropología en la investigación epidemiológica del Sida; también en los trabajos de síntesis de Rubinstein (1984), Janes Et. Al. (1986), y True (1990) se establecen las relaciones entre antropología y epidemiología; en Colombia nos encontramos con varios trabajos donde destaco a Quevedo (1991), Mariño, Hernández (1993) por las reflexiones teóricas sobre la relación epidemiología-ciencias sociales-antropología

Bibliografia

Bibeau, Gilles (1993) Hay una enfermedad en las américas?, Otro camino de la antropología médica para nuestro tiempo. En: Cultura y salud en la Construcción de las Américas. Carlos Pinzón, Rosa Suárez y Gloria Garay. (Eds.) Págs: 41-70. Instituto Colombiano de Antropología, Bogotá.

Corin, E. Bibeau G. et Al.  (1990)  Comprendre pou soigner autrement. Les presses de l’université de Montréal. Montréal.

Massé, Raymond (1995)   Culture et santé publique, les contributions de l’anthropologie à la préventionet à la promotion de la santé. Gaëtan Morin Éditeur ltée, Montréal.

Ministerio de Salud (2006) Elementos para un diagnóstico epidemiológico con enfoque sociocultural. Guía básica para equipos de salud. Vol I. Preparado por Ana María Oyarce Pisani. Santiago de Chile.